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工亡认定行政复议申请书
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申请人:_________________
被申请人:_________________
申请人因不服被申请人_________________年_________________月_________________日作出的_________________具体行政行为,向_________________机关提出复议申请,要求_________________。
事实及理由:_________________
此致
(受理复议申请的行政机关)
申请人:_________________(签名或盖章)
___________年__________月__________日
附:1.申请书副本________份;
2.证据______份
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申请人:__________________________,性别__________,_____岁,_____族,__________省__________县
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