关于劳动行政复议申请书

申请人:_________________姓名_______________性别_____出生年月_____________

身份证(其他有效证件)号码___________________

工作单位__________________

住所_____________

邮政编码_____________电话________________

[(法人或者其他组织)名称_____________

住所_____________

邮政编码_____________电话________________

法定代表人或者主要负责人姓名_______________职务_______________

委托代理人:_________________姓名_______________电话________________

被申请人:_________________名称_____________

行政复议请求:_____________

事实和理由:________________

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