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网上受理行政复议申请
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申请人：_________________(姓名)性别出生年月
身份证(其他有效证件)号码工作单位
住所(联系地址)邮政编码电话
[(法人或者其他组织)(名称)
住所(联系地址)邮政编码电话
法定代表人或者主要负责人(姓名)职务]
委托代理人：_________________(姓名)电话
被申请人：_________________(名称)
行政复议请求：_________________
事实和理由：_________________
此致
(行政复议机关名称)
附件：
1.申请书副本份
2.申请人身份证明材料复印件
3.其他有关材料份
4.授权委托书(有委托代理人的)
申请人(签名或者盖章)：_________________
____ 年 _____ 月 _____ 日
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