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劳动仲裁通用版本
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申请人:_________,性别__________,_____年_____月_____日生,_____族,住_____________________________
被申请人:______________有限公司,地址:___________________
法定代表人:_______________电话:_______________
请求事项:
1、被申请人支付申请人工资__________元;
2、一次性伤残补助金__________元;
3、一次性伤残就业补助金__________元;
4、一次性工伤医疗补助金__________元
5、护理费_______________元;
6、住院伙食费__________元;
7、返还押金__________元
以上合计人民币_______________元。
事实和理由:
_________年__________月__________日,被申请人聘请申请人到被申请人处工作,从事司机兼送货员的工作,工资加提成约_____________/月。_________年__________月__________日__________时左右申请人驾驶_______________号货车从__________至__________路段经__________,往____________________方向行驶时发生交通事故。_______________劳动和社会保障局于_________年__________月__________日认定为工伤,_________年__________月_______________日广东省劳动能力鉴定委员会评定为九级伤残。
第一次医疗终结时间至_________年__________月__________日止,第二次医疗期从_________年_________月_________日起至_________年_________月_________日止,所有的医疗费都是由被申请人支付了,但从_________年_________月直至现在_________年_________月_________日没有给申请人支付工资,每次找被申请人要求支付工资时,被申请人却要求申请人写借条借钱用于平时的生活开支,现要求被申请人支付申请人工资_________________元(_________年_________月至_________年_________月_________日)由于被申请人没有给申请人缴纳工伤_____费,所以被申请人还要支付申请人工伤_____待遇:1、一次性伤残补助金_________元(_________/月_______________个月);2、一次性伤残就业补助金_________元(_________/月_________个月);3、一次性工伤医疗补助金_________元(_________/月_________个月);申请人住院、治疗_________个月都是由申请人老婆进行护理,应该支付护理费_________元(_________元/月_________个月);申请人住院共计_________天应该支付住院伙食费_________元(_________天_________元/天),被申请人还应该返还押金_________元;合计人民币__________________元。
现具申请,请求你委依法______________。
此致
__________________劳动争议______________委员会
申请人:__________________
_________年_________月_________日
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