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土地局行政复议
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申请人:_________________姓名、性别________、年龄________、职业________、地址________________________、职务________________
被申请人:_________________名称、地址________________
法定代表人姓名________________、职务________________
申请人因不服被申请人_________________年_________________月_________________日作出的_________________具体行政行为,向_________________机关提出复议申请,要求_________________。
事实及理由:_________________
此致
(受理复议申请的行政机关)
申请人:_________________(签名或盖章)
________年_______月_____日
附:1.申请书副本_________________份;
2.证据_________________份。
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