先于执行申请书

申请人_________，男，汉族，________年____月____日，住址________________________号。

被申请人（一）____________，男，汉族，________年____月____日出生，住址__________________人，系肇事车辆____________驾驶人和所有人。

被申请人（二）中国人____________保险股份有限公司______支公司。____________车辆保险人，保单号为__________________.电话________________________

请求事项：依法先予执行医疗费用元；

事实与理由：________年____月____日______时______分许，被告____________驾驶____________号车辆沿____________线由东向西行驶至____________村时，将骑自行车的原告_________撞伤。经____________市公安局交警大队事故认定，出具孝公交认字（____________）第（____________）号交通事故认定书，认定被告负本次交通事故的全部责任，原告无责任。原告受伤后，经孝义兑煤医院转至孝义市人民医院抢救治疗，确诊颅内严重出血，并做了开颅手术。花费了____________多元医疗费用，原告家人及交警多次向被告____________索要医疗费用，其以各种理由推脱。原告家人无奈四处筹钱抢救原告，医院现在又通知原告继续交费，并已停药和治疗。目前，原告刚过危险期，还需要大量医疗费，原告及家人经济困难，至今连基本的住房都没有，更无力承担巨额继续治疗费用，严重影响申请人的生命和健康。无奈之下，原告依据《机动车交通事故责任强制保险条例》和《中华人民共和国民事诉讼法》第97条规定，依法向贵院提出申请，恳请裁定先予执行医疗费元。维护申请人合法权益，保证其生命健康安全。

此致____________市人民法院

申请人：____________

________年____月____日