行政再审申请书

申诉人:______(姓名)、______(性别)、_________(有效身份证件号码)、______(民族)、_________(职业或工作单位和职务)_________(住址)、_________(联系电话)(申诉人如果是法人或者其他组织,应写明全称、法定代表人和住所;如果申诉人是行政机关,应写明行政机关的名称、法定代表人和住所)

委托代理人:_______(姓名),__________(联系方式)

被申诉人:______(姓名)、______(性别)、_________(有效身份证件号码)、______(民族)、_________(职业或工作单位和职务)_________(住址)、_________(联系电话)(申诉人如果是法人或者其他组织,应写明全称、法定代表人和住所;如果申诉人是行政机关,应写明行政机关的名称、法定代表人和住所)

申诉人因_________一案,不服______人民法院____年____月_____日_____________判决(或者裁定),现提出再审申诉。

申诉请求:

_____________________________________________(写明要求申请再审所要解决的事由,如撤销原判、重新判决、依法改判等等)

事实和理由:

_________________________________________________________

此致

_________________人民法院

申诉人:________

______年______月______日

附:1、本状副本___份

2、原生效判决_______份

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