团体人身意外伤害保险投保单

保险单号码:          编号:

┌──────────┬───────────────────────┐

│  投 保 单 位  │            │

├──────────┼───────────────────────┤

│ 被保险人人数 │ 人(另附被保险人名单一式三份)   │

├──────────┼───────────────────────┤

│ 被保险人的受益人 │按所附被保险人名单中所填明的受益人为依据  │

├──────────┼───────────────────────┤

│ 保险金额总数 │人民币          │

│     │(大写)______       │

├──────────┼───────────────────────┤

│  保 险 费 率  │每年每千元 元 角      │

├──────────┼───────────────────────┤

│  保 险 费  │人民币          │

│     │(大写)______       │

├──────────┼───────────────────────┤

│  保 险 期 限  │自 年 月 日零时起     │

│     │至 年 月 日二十四时止    │

├──────────┼───────────────────────┤

│被保险人从事主要工种│            │

├──────────┼───────────────────────┤

│  备  注  │每一被保险人附加意外伤害医疗保险金额 元。 │

└──────────┴───────────────────────┘

投保单位签章

年 月 日 

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