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保险责任纠纷起诉状
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名称：______________地址：_____________电话：_____________
法定代表人：_________________
姓名：_________________职务：_____________
委托代理人：_________________
姓名：______________性别：_____________年龄：_____________民族：_____________职务：_____________工作单位：______________住址：_________________电话：_____________
被告：_________________
名称：______________地址：_____________电话：_____________
法定代表人：_________________
姓名：_________________职务：_____________
诉讼请求：________________
事实和理由：_________________
此致___________人民法院
原告人：_____________(盖章)
__________年_____月_____日
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原告：________________，女，汉族，1979年6月21日生。户口所在地及住址：_____________电话：________________
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财产损害赔偿民事起诉状样本原告：_________________姓名，民族，出生日期，职业，住址。被告：_________________姓名，民族，出生日期
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