交通事故赔偿调解申请书

甲方:______________

乙方:______________

当事人情况

甲方_____________性别_____________年龄_____________住址_____________身份证号_____________电话_____________

乙方_____________性别_____________年龄_____________住址_____________身份证号_____________电话_____________

时间经过

________________

经调解协商,双方共同达成如下协议:_________________

_______________此协议一式两份,由双方各保留一份。

本交通事故赔偿协议书自签订之日起生效。

当事人签字:_____________

_____________年_____________月_____________日

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