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伤残等级申请表
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申请人:_________________,性别:_________,民族:_________,生于__________年__________月__________日,住址:______________路_______________号__________室
请求事项:_________________
请求人民法院依职权指定医院或相关机构确定申请人的营养费、护理费和后续医疗费。
事实和理由:_________________
申请人与_____________交通事故索赔一案已诉于人民法院,现已受理。申请人为治疗事故造成的伤害,花费了大量的费用,至今还经常感到胸闷、头晕,需要进一步的治疗。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》和《中华人民共和国民事诉讼法》之规定,为维护申请人的合法权益,特向人民法院申请指定医院或相关机构确定申请人的营养费、护理费和后续医疗费。
此致
___________________区人民法院
申请人:_________________
__________年__________月__________日
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相关合同
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伤残等级鉴定申请资料
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申请人:________,性别:____,汉族,_____年_____月_____日出生,今年____岁,______户口,原住址:______________
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