伤残等级申请书

申请人:______________性别:_________________出生年月:______________年_____月_____日民族:______________住址:______________

请求事项:

请求对右手骨折构成的残疾等级进行鉴定。

事实与理由:

1、_______________

2、_______________

申请人诉__________等因故意伤害一案,已经由人民法院立案审理,为准确计算残疾赔偿金的数额,特申请人民法院委托相关部门对申请人的伤情进行鉴定。

此致

__________市__________人民法院

申请人:______________

__________年_____月_____日

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