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仲裁申请书详细版
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劳动争议_____申请书
申请人:邓某,男,1967年9月生,籍贯:湖南,住址:_________。联系电话:_________
被申请人:_________公司
地址:_________,电话:_________
法定代表人:_________
请求事项:
一、请求确认申请人与被申请人的劳动关系自20_________年1月29日依法解除,并要求被申请人支付申请人解除劳动合同经济补偿金3480元(1740元_________2月)。
二、请求被申请人支付申请人因工伤7级而产生的工伤待遇170112元。主要包括以下几项:
(一)其中工伤医疗补助金39886(14月_________2849元)。
(二)伤残就业补助金38976(80元_________21.75天_________0.7_________32月)。
(三)伤残补助金22620元(80元_________21.75天_________13月)。
(四)请求裁决被申请人支付申请人工伤期间停工留薪期间的工资20880元(12月_________1740元)。
(五)请求被申请人支付申请人工伤期间的护理费和住院伙食补助费,5750元。其中护理费80元_________50=4000元,伙食补助50元_________0.7_________50天=1750元、
(六)交通费用20_________元。
(七)康复费用40000元。
事实和理由:
申请人于20_________年2月10日开始为被申请人提供劳动。劳动岗位为_________新办公楼零杂工,用工时被申请人没有与申请人签订书面劳动合同,工资按每天80元计,发放工资时间为每月月底,被申请人以现金给申请人发放工资。
发生争议的事实:
20_________年11月4日15:00左右,申请人依照被申请人的工作安排与同
事_________共同操作一台机器,整理_________新办公楼地面残渣,由于地面障碍物导致机器失控,将申请人右脚吸到机
器内致残,被申请人事后给予了申请人相应的医疗,但否认申请人的受伤事故为工伤并拒绝相关赔偿。
申请人无奈之下根据相关法律,向省劳动_____委提出劳动_____,确认申请人与被申请人之间存在劳动关系。经省劳动_____委_____确认为双方存在劳动关系。被上诉人不服提出上诉,后又经人民法院判决确认为劳动关系,目前判决已生效。
申请人依据判决向省社保局提出工伤申请,经审核,确认申请人20_________年11月4日发生的受伤系工伤事故,并经省劳动能力鉴定委员会鉴定为7级伤残。由于被申请人未给申请购买社会_____,并拒绝支付工伤待遇。现依据《劳动争议调解_____法》第二条第(二)、(五)项提出_____申请。申请人依据《_____》第三十八条第(三)项,第四十六条第(一)项之规定,依法于20_________年1月29日解除与被申请人的劳动关系,劳动关系的存续期间为20_________年2月10日至20_________年1月29日,要求支付经济补偿金3480元。依据《工伤_____条例》第三十条第六款,第三十三条第一款、第二款,第三十七条,第(一)项,第六十二条第二款;《社会_____法》第三十八条第(一)、(二)、(三)、(七)项和_________省工伤_____相关规定等要求被申请人支付申请人工伤待遇170112元。以上事实清楚,证据确凿,请省劳动人事_____委员会给予支持。
此致
_________劳动人事争议_____委员会
申请人:
年?月?日
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