企业行政复议书

申请人:_________________

住所地:_________________

法定代表人(或主要负责人):_________________,职务:_________________。

委托代理人:_________________职务:_________________联系电话:_________________

被申请人:_________________。

住所地:_________________。

法定代表人:_________________,职务:_________________。

行政复议请求

1、要求撤销被申请人作出的_________________行政行为;(或确认被申请人作出的_________________行政行为违法)

2、(其他复议请求)

事实和理由

一、_________________

二、_________________

此致

_________________市人民政府

申请人:_________________(盖章)

______年______月______日

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    申请人:_________________法定代表人:_________________住所:_________________委托代理人:__________

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