工伤行政确认上诉状

原告:_________________珠海市_____________工程有限公司

住所地:_________________,联系电话:_________________。

法定代表人:______________。

被告:_________________**人力资源和社会保障局,住所地为香洲区教育路24号。

原告不服**香洲区人力资源和社会保障局人香劳社工决字_____________工伤认定决定书,提起诉讼。

诉讼请求:_________________

一、撤销被告**香洲区人力资源和社会保障局香劳社工决字_____________号工伤认定决定书;

二、被告承担本案诉讼费用。

事实与理由:_________________

原告不服珠海市香洲区人力资源和社会保障局人香劳社工决字[20xx年]1112号工伤认定决定书。原告认为,原告从未与_______________建立任何形式的劳动合同关系,因此该工伤认定决定以及行政复议决定的作出均属违法,特此提起行政诉讼。

此致

___________人民法院

具状人: ___________

____  年 _____ 月 _____ 日    

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