青岛市工伤认定申请书

申请人:_________________,男。____ 年 _____ 月 _____ 日出生,汉族。籍贯。住址是公司职工。

被告:_________________公司。地址:_________________

法定代表人:_________________任职务

联系电话:_________________

请求事项:_________________

请求劳动部门依法认定申请人在时间受伤工伤。

事实及理由:_________________

申请人是公司职工____ 年 _____ 月 _____ 日被招入公司,担任工作,在年月日上班时间,因为公司发生工作事故,,致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后,在市医院住院治疗,现已治疗了个月,花费医药费元。根据《工伤保险条例》的规定,特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实,并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

县(市)劳动保险部门

申请人(签字)_____________

____ 年 _____ 月 _____ 日

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