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青岛市工伤认定申请书完整版
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申请人：_________，性别____，________年____月____日出生，民族____，籍贯________，住____市____街，身份证号码：________________，是________公司职工。联系电话________________。
被申请人：____公司，地址：____________________。
法定代表人：______________，任______________职务
联系电话：______________
请求事项
请求依法认定申请人在______________(时间)受伤为工伤。
事实与理由：
申请人是______________公司职工，于________年____月被进入该公司，在_________岗位工作。在_________年_________月_________日上班时间，发生_________工作事故，致使申请人_________部位受到严重伤害。申请人受伤后，在_________市_________医院治疗，诊断为_________，现已住院治疗_________个月，花费医药费_________元。
根据《工伤保险条例》第___条的规定，申请人的受伤属于工伤，鉴于被申请人为主动提出工伤认定申请，特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定，申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。
此致
_________县(市)劳动和社会保障局
申请人(签字)：_________
_________年_________月_________日
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