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工伤认定申请书
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申请人:_________________
被告:_________________公司,地址:_________________
法定代表人:_________________
联系电话:_________________
请求事项
请求劳动部门依法认定申请人在什么时间受伤为工伤。
事实及理由:
申请人是__________公司职工,______年_______月被招入公司,担任__________工作,在________年____月___日上班时间,因为公司发生__________工作事故,致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后,在__________市__________医院住院治疗,现已治疗_____个月,花费医药费__________元。
根据《工伤保险条例》的规定,特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实,并依法认定本人此次受伤为工伤。
此致
__________县(市)劳动保险部门
申请人(签字):_________________
时间:______________________
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