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工伤鉴定个人申请报告
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申请人:______________,男,_____________年__________月__________日出生,_____族,家住_____________,身份证号码:_____________,联系电话:_____________。
申请事项:_________________请求依法认定申请人于_____________年__________月__________日下班路途中受伤为工伤。
受伤经过:
_____________年__________月__________日晚下班,乘坐出租车回家,行至_____________与_____________交汇路口遇红灯信号,出租车按照交通规则正常等待时,被后方车辆追尾,撞击严重,致使申请人撞到头部昏迷,经120救护车送往医院,诊断为_____________(脑震荡)。
根据《工伤保险条路》中规定,在上下班途中,受到非本人责任的交通事故伤害,应当认定为工伤。
特此申请
申请人:_________________
_____________年__________月__________日
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申请人:______________,性别_____,__________年__________月_____日出生,民族_____,住_____________
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_____________单位:__________劳动和社会保障局:_________________我叫_______________,今年________
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