不予认定工伤行政复议决定书

申请人:_________________

被申请人:_________________

申请人因不服被申请人_________________年_________________月_________________日作出的_________________具体行政行为,向_________________机关提出复议申请,要求_________________。

事实及理由:_________________

此致

(受理复议申请的行政机关)

申请人:_________________(签名或盖章)

________年_______月_____日

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申请人:_________________被申请人:_________________,住所地_________________________________

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