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公司工伤赔偿申请书
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申请人:_________________,男/女,汉族,生于________年________月________日,住_____________. 被申请人:_____________公司. 法定代表人:______________ 委托代理人:_________________ 请求事项:依法认定申请人_________________的受伤为工伤. 事实及理由:______________公司于________年________月________日聘请申请人________到该公司从事________工作。________于________年________月________日在________________工作过程中,因________导致________________,造成申请人________受伤,经送人民医院检查治疗诊断为:_____________________。 由于申请人在上班时间因工作原因受伤,根据《工伤保险条例》第十四条第一款第一项的规定,现特向贵局申请认定为工伤. 此致 ________________劳动和社会保障局 申请人:______________ ________年________月________日 |
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甲方:_________________性别:_________________出生年月:_________________身份证码:_____________
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