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向公司工伤赔偿申请书
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申请人:_________________,男/女,汉族,生于_____________年_____月__________日,住_____________.被申请人:_____________公司.法定代表人:______________委托代理人:_________________
请求事项:
依法认定申请人_________________的受伤为工伤.
事实及理由:
公司于_______________年__________月__________日聘请申请人陈_____________到该公司从事_________________工作。陈_______________于__________年_____月__________日在________________工作过程中,因_________________导致陈___________________,造成申请人陈__________受伤,经送人民医院检查治疗诊断为:_____________。由于申请人在上班时间因工作原因受伤,根据《工伤保险条例》第十四条第一款第一项的规定,现特向贵局申请认定为工伤.
此致________________劳动和社会保障局
申请人:______________
_____年__________月__________日
工伤赔偿申请书范文:
申请人:_________________性别:______________年龄:_________________岁身份证号:_________________住址:________________电话:_________________
被申请人:_________________公司
事实与理由
申请人_________________系_________________公司的职工,在工作期间出现工伤。现经某某市人力资源和社会保障局工伤等级。诊断结论为:右手环指中节中部离断、功能完全丧失,右手中指开放伤、功能部分丧失。为玖级。遂请被申请人支付申请人如下费用:
1、一次性工伤医疗补助金。标准为离岗前10个月的本人工资。
2、一次性伤残就业补助金。标准为离岗前8个月的本人工资。
3、一次性伤残补助金。标准为玖级伤残为9个月的本人工资。共计27个月,田莉的离岗前平均工资为1500元。共计金额为40500元整。
申请人:_________________
_________________年_________________月_________________日
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