向公司工伤赔偿申请

申请人:_________________

被申请人:_____________公司.

法定代表人:______________

委托代理人:_________________

请求事项:依法认定申请人_________________的受伤为工伤.

事实及理由:公司于_______________年__________月__________日聘请申请人陈_____________到该公司从事_________________工作。陈_______________于__________年_____月__________日在________________工作过程中,因_________________导致陈___________________,造成申请人陈__________受伤,经送人民医院检查治疗诊断为:_____________。

由于申请人在上班时间因工作原因受伤,根据《工伤保险条例》第十四条第一款第一项的规定,现特向贵局申请认定为工伤.

此致

________________劳动和社会保障局

申请人:______________

二o_____年__________月__________日

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