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工伤赔偿诉状
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原告:_________________姓名:______________性别:______________年龄:______________民族:______________职务:______________工作单位:______________住址:__________________电话:______________
被告:_________________名称:______________地址:__________________
法定代表人:_________________姓名:______________职务:______________
电话:______________
诉讼请求:_________________
1、判令被告支付原告治疗期间的工资__________元、医疗费__________元、护理费__________元、住院伙食补助费__________元、交通费__________元等共计__________元;
2、本案诉讼费用由被告承担。
事实与理由:_________________
__________年_____月,原告上班时遭遇车祸致残。原告受伤后,住院治疗_____天,花费医疗费、交通费等__________元。出院后,经劳动保障部门认定,原告所受伤害构成工伤。由于被告未按照法律规定给原告交纳工伤保险,故原告要求被告按照规定支付工伤费用。
此致
__________人民法院
附:_________________证据材料
起诉人:_________________
时间:_________________
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