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工伤死亡赔偿调解协议书
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工伤死亡赔偿协议书样本
甲方:____________有限公司(用工企业名称)
法定代表人:_______________
委托代理人:_______________
乙方:____________,系受害人_______________之__________(写明与受害人的关系)。
现乙方受受害人供养的全体亲属委托(特别授权)处理_______________死亡的相关善后事宜。居民身份证号码:_______________
甲方单位职工_______________,因工作原因于_____________年__________月__________日在厂区内(或其他起点)受伤,经抢救无效死亡。_______________于_____________年__________月__________日生,供养亲属情况:_______________
父亲:_______________姓名年龄出生日期职业家庭住址
母亲:_______________姓名年龄出生日期职业家庭住址
妻子:_______________姓名年龄出生日期职业家庭住址
子女:_______________姓名年龄出生日期职业家庭住址
子女:_______________姓名年龄出生日期职业家庭住址
为妥善处理_______________死亡的善后事宜,依据《中华人民共和国劳动法》、《工伤保险条例》等有关法律法规,现甲乙双方就赔偿,双方在平等协商的基础上,自愿达成如下协议:
一、甲方赔偿乙方丧葬补助金_______________元;
二、甲方一次性赔偿乙方供养亲属补助金_______________元;
三、甲方一次性赔偿死亡补助金_______________元;
四、其他费用。在上述款项基础上,甲方自愿另行补偿乙
甲方:__________乙方:___________
___ 年 ___ 月 ___ 日 ___ 年 ___ 月 ___ 日
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甲方:_____________(受害人父亲)身份证号码:_____________(受害人母亲)身份证号码:_____________(受害人儿子)身份证号码
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甲方:_________________(工伤职工本人或继承人)乙方:_________________(单位)在平等、自愿的基础上,经过双方充分协商,见证方协
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经协商,甲乙双方达成如下协议条款,共同遵守:_______________一、乙方愿意于_____________年_____月_____日一次性赔偿甲方人民币
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甲方:_________________(工伤职工本人或继承人)乙方:_________________(单位)在平等、自愿的基础上,经过双方充分协商,见证方协
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甲方:________________有限公司委托代理人:_____________乙方:_________________,系死亡人_____________
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