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工厂申报工伤
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申请人:_________________,性别:_________民族:_________,____________年______月______日出生,住址:________________________,____________________有限公司员工,联系电话:_________________,职务____________________
被申请人:_________________有限公司
法定代表人:_________________
请求事项:_________________
请求依法认定申请人_________年______月______日所受伤属工伤性质。
事实和理由:_________________
__________年_____月,__________有限公司实施线路改扩建工程,__________以有限公司名义承包该工程。
_________年______月______日,_______________有限公司聘用申请人__________在该工地从事工作。双方虽未签订书面劳动合同,但申请人已与被申请人形成了事实上的劳动关系。
_________年______月______日下午_____时许,申请人__________在工作中因电线杆上的吊线脱落,致申请人__________左膝关节错位,交叉韧带严重损伤,左腓总神经严重损伤。事故发生后,申请人__________先后经医院、医院等地治疗,于_________年______月______日出院。
申请人认为,申请人已与被申请人形成了合法的劳动关系,在工作时间、工作岗位上受伤,符合《工伤保险条例》第十五条(一)项之规定,应认定为工伤。为此,特申请贵局依法认定为工伤。
此致
____________________劳动局(挂靠公司注册地)
申请人:_________________
_________年______月______日
附:1.申请人身份证复印件1份
2.医疗诊断证明1份或是出院记录单复印件1份
3.证人证言(证明存在劳动关系)
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