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工伤保险待遇纠纷案上诉状
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原告:_________________姓名:_____________性别:_____________年龄:_________________民族:_____________职务:_________________工作单位:________________住址:________________电话:________________
委托代理人:_________________姓名:_____________性别:_____________年龄:_____________民族:_____________职务:______________工作单位:________________住址:________________电话:________________
被告:_________________名称:______________公司地址:______________电话:______________
法定代表人:_________________姓名:_____________职务:_________________
案由:_________________
工伤保险待遇纠纷诉讼请求:_________________1:_________________2:_________________..............
事实及理由:_________________
此致市人民法院原告(签名):_______
______年_____月_____日
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