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工伤赔偿保障投诉申请书
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申请人:_________________,男,汉族,_________________年_________________月_________________日出生,身份证号:_________________,住址:________________,联系电话:________________
被申请人:_______________有限公司,单位地址_________________
法定代表人:________________
请求事项:
1、请求被申请人立即支付给申请人一次性伤残补助金、一次性医疗补助金、一次性伤残就业补助金、医疗费、鉴定费、护理费、住院伙食补助费、交通费、停工留薪工资等费用共计_________________元。
事实与理由:
申请人于_________________年_________________月_________________日到被申请人处从事_________________工作,双方签订了劳动合同,被申请人未依法办理社会保险事宜,_________________年_________________月_________________日_________________时_________________分,申请人从事_________________工作时受伤,后申请人被送到_________________医院治疗,期间花费医疗费等费用近_________________元,被*诊断为:_________________骨折。_________________年_________________月_________________日,_________________市人力资源和社会保障局工伤认定处依法作出了_________________人社工认字[_________________]第_________________号工伤认定决定书。_________________年_________________月_________________日_________________市劳动能力鉴定委员会作出_________________劳鉴通【_________________】_________________号劳动能力鉴定结论通知书,认定申请人为_________________级伤残。由于被申请人没有为申请人办理社会保险事宜,致使申请人在受伤后不能得到相关保险待遇,为此申请人找被申请人多次协商具体赔偿事宜,未果。综上,被申请人的行为已经严重侵犯了申请人的合法权益,为了维护申请人的合法权益,依据我国法律的相关规定,特向贵委提起仲裁申请,请求支持申请人的全部请求
此致
_________________市劳动人事争议仲裁委员会
申请人:_________________
_________________年_________________月_________________日
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