-
工伤鉴定个人申请
-
申请人:_______________,性别_____,________年________月________日出生,民族_____,籍贯,住________市________街,身份证号码:_______________,是__________公司职工。联系电话_________________。
被申请人:___________公司,地址:___________。
法定代表人:_______________,任__________职务
联系电话:_______________
请求事项:
请求依法认定申请人在_______________(时间)受伤为工伤。
事实与理由:
申请人是_______________公司职工,于_____________年__________月被进入该公司,在__________岗位工作。在________年________月________日上班时间,发生__________工作事故,致使申请人__________部位受到严重伤害。申请人受伤后,在__________市__________医院治疗,诊断为__________,现已住院治疗__________个月,花费医药费__________元。
根据《工伤保险条例》第_____条的规定,申请人的受伤属于工伤,鉴于被申请人为主动提出工伤认定申请,特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定,申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实,并依法认定本人此次受伤为工伤。
此致
__________县(市)劳动和社会保障局
申请人(签字):___________
________年________月________日
-
相关合同
-
工伤致残鉴定个人申请
-
申请人:______________,性别_____,__________年__________月_____日出生,民族_____,住_____________
- 查看合同
- 热门推荐
-
- 1 申报工伤情况说明
- 2 工伤死亡赔偿金领取协议
- 3 工伤部分赔偿金收条
- 4 申请劳动仲裁委员会调查取证
- 5 工伤死亡赔偿领取协议书文本
- 6 私下工伤赔偿书
- 7 工龄申请
- 8 申请工伤赔偿书
- 9 青岛市工伤认定申请书完整版
- 10 斗殴行政复议申请
- 分类推荐
- 猜你喜欢
-
- 1 工伤赔偿协议经典版
- 2 关于工伤认定申请报告
- 3 工伤认定书面申请报告
- 4 员工申请公租房工资证明
- 5 原国有企业改制申请
- 6 工伤简单私了赔偿协议
- 7 分户申请通用版
- 8 收养孩子怎么申请
- 9 用工单位申请行政复议申请书
- 10 工伤认定决定书