工伤鉴定个人申请

申请人:_______________,性别_____,________年________月________日出生,民族_____,籍贯,住________市________街,身份证号码:_______________,是__________公司职工。联系电话_________________。

被申请人:___________公司,地址:___________。

法定代表人:_______________,任__________职务

联系电话:_______________

请求事项:

请求依法认定申请人在_______________(时间)受伤为工伤。

事实与理由:

申请人是_______________公司职工,于_____________年__________月被进入该公司,在__________岗位工作。在________年________月________日上班时间,发生__________工作事故,致使申请人__________部位受到严重伤害。申请人受伤后,在__________市__________医院治疗,诊断为__________,现已住院治疗__________个月,花费医药费__________元。

根据《工伤保险条例》第_____条的规定,申请人的受伤属于工伤,鉴于被申请人为主动提出工伤认定申请,特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定,申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实,并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

__________县(市)劳动和社会保障局

申请人(签字):___________

________年________月________日

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