索赔申请书

申请人:_________________(姓名、性别、年龄、民族、工作单位、住址等信息)

申请事项:___________________

申请理由:___________________

此致

_________________(被申请的机关名称)

申请人:_____________

申请日期:_____________年___________月___________日

附:

1、物证_________________份

2、书证_________________份

3、证人证言_______________份

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