行政复议申请书委托书

委托人(单位):_________________

法定代表人姓名:_________________职务:_________________

联系电话:_________________通讯地址:_________________受委托人姓名:_________________工作单位:_________________联系电话:_________________通讯地址:_________________受委托人姓名:_________________工作单位:_________________联系电话:_________________通讯地址:_________________现委托(受委托人)与我(单位)与的行政复议案中,作为我方委托代理人参加行政复议。

委托权限如下:

□1、代为发表行政复议代理意见

□2、代为放弃、变更或撤回行政复议请求

□3、代为签收行政复议法律文书

□4、其他事项:_________________

此致

__________人民法院

申请人:________________

_____________年_____月_____日

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