向公安行政复议申请书

申请人姓名:_________________性别:_________________身份证号:_________________民族:_________________

通讯地址:_________________联系电话:_________________

被申请人:_________________公安(分)局

第三人姓名:_________________性别:_________________身份证号:_________________民族:_________________

通讯地址:_________________联系电话:_________________

请求事项:不服被申请人公安(分)局作出的决字[_____________]第号公安行政处罚决定,请求予以撤销。

事实与理由:

申请人:_________________(按指印)

_______年_______月_______日

需提交的材料:公安行政复议申请书一式四份,公安行政处罚决定书复印件一式四份,复议申请人身份证复印件一份。

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