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受伤私了协议书
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甲方:_________________
乙方:_________________
我家孩子__________于________年________月________日在__________地被同学__________碰到摔断牙齿,后入__________医院治疗,现已治疗终结,双方家长本着平等协商的原则,经协商达成协议如下:
一、甲方愿一次性赔偿给乙方孩子医疗费及其他费用合计人民币________________元整(¥________________元)。
二、上述费用支付给乙方后,乙方不得以任何形式、任何理由就此事再向甲方要求其他任何费用、或主张其他权利。
三、本协议为双方平等、自愿协商之结果,不存在欺诈、胁迫情形,是双方真实意思表示。
四、本协议签订时,甲方即向乙方一次性付清赔偿款;
五、本协议为一次性终结处理协议,协议一经签订,即对双方产生拘束力,任何一方不得反悔
六、本协议书壹式贰份,双方各执壹份,具同等效力。
七、本协议经双方当事人签字或捺指印后生效。
甲方:_________________(盖章)乙方:_________________
日期:________年________月________日
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