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劳动争议仲裁申诉状
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劳动争议仲裁申诉状年月日
┌──────┬──┬───┬──┬───┬──┬───┬──┬───┐ │ 申诉方 │单位│ │姓名│ │性别│ │年龄│ │ │ （当事人 ││ ││ ││ ││ │ │ 或法定 ├──┼───┼──┼───┼──┼───┴──┴───┤ │ 代表人） │职务│ │籍贯│ │住址││ │││ ││ │││ ├──────┼──┼───┼──┼───┼──┼───┬──┬───┤ │ 申诉方 │单位│ │姓名│ │性别│ │年龄│ │ │ （当事人 ││ ││ ││ ││ │ │ 或法定 ├──┼───┼──┼───┼──┼───┴──┴───┤ │ 代表人） │职务│ │籍贯│ │住址││ │││ ││ │││ ├──────┼──┼───┼──┼──┬┴──┼──────────┤ │委托│姓名│ │性别││ 职业 ││ │ 代理人 ││ │││ ││ ├──────┼──┴───┴──┴──┴───┴──────────┤ │ 申 │ │ │ 诉 │ │ │ 的 │ │ │ 理 │ │ │ 由 │ │ │ 和 │ │ │ 要 │ │ │ 求 │ │ ├──────┼───────────────────────────┤ │有关│ │ │证据│ │ │证人│ │ │ 及证人 │ │ │住址│ │ ├──────┼──────────────┬────────────┤ │ 具状人 ││ 年月日 │ └──────┴──────────────┴────────────┘
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