国内船舶保险投保单

保单号：_______

投保人_____ 地址________ 电 话：_______

兹将下列船舶向本保险公司投保国内船舶保险：

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│船名│种类│用途│制造│总吨位│载重│保险│费率│保险费│承运货物责│

│船号│ │ │年份│或马力│吨 │金额│ │  │任险保险费│

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│ │ │ │ │  │ │原值│ │  │   │

│ │ │ │ │  │ │净值│ │  │   │

│ │ │ │ │  │ │估价│ │  │   │

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│船行范围：       │船行证书编号： │投保人签章：│

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│总保险金额：人民币         │   │

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│保险费总数：人民币         │   │

├───────────────────────────┤ 年 月 日 │

│保险期限：个月自 年 月 日零时起至 年月日二十四时止│   │

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│分│船壳及附属设备：    │备 注：   │代理单位盖章│

│项├───────────────┤     │   │

│保│机器设备及附件：    │     │   │

│险├───────────────┤     │   │

│金│舵、桅、锚、橹子船：   │     │   │

│额├───────────────┤     │年 月 日 │

│ │其他附属船具：    │     │   │

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注意：本投保单在未经保险公司同意或未签发保险单之前，不发生保险效力。  

审核：  经办：