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国内货物运输险投保单
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编号：____
我处下列货物拟向你处投保国内货物运输保险：
┌──────────────────────────────────┐
│被保险人 │
├────────┬──────┬───┬────────┬─────┤
│ 标记或发票号码│保险货物名称│件数 │提单或通知单号次│保险金额 │
├────────┼──────┼───┼────────┼─────┤
│ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │
├──────┬─┴──────┴┬──┴────────┼───┬─┤
│运输工具 │ │约 启 │赔款偿│ │
│ │ │ 年 月 日 │ │ │
│(及转载工具)│ │于 运 │付地点│ │
├──────┼─────────┼──┬────────┴───┴─┤
│运输路线 │ │转载│ │
│ │自 经 到 │地点│ │
├──────┴─────────┴──┴──────────────┤
│ 要保险别：基本险 附加险别 基本险费率 ‰附加险费率 ‰ │
├─────────────────────┬────────────┤
│ │投保单位签章 │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ 年 月 日 │
│ │ │
└─────────────────────┴────────────┘
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