医疗纠纷检查赔偿协议

申请人姓名:________________

身份证号:________________

与患者关系:________________性别:________________住址:________________年龄:________________单位:________________联系电话:________________

申请时间:________________

医疗机构名称:________________医疗机构地址:________________

有关事实:________________

请求理由:________________

具体请求:________________

此致

_______________卫生局

申请人:_________________

________年____月____日

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甲方:_________________区中心医院(乙方:_________________甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定,经协商,在完全自愿的情况下达

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    甲方:______________(医疗机构)乙方:______________(患方)甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定,经协商,在完全自愿的情况下达成如

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    甲方:_________________乙方:________________关于乙方患病的有关问题,甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则,双方经协商,甲方

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    甲方:_______________医院乙方(患方):______________患者基本情况:姓名:____________性别:___________年龄:

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    甲方:_______________医院乙方(患方):______________患者基本情况:姓名:____________性别:___________年龄:

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    甲方(医疗机构):_______________;地址:_______________乙方(患者):_______________;性别__________;身

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    甲方:_______________医院乙方(患方):______________患者基本情况:姓名:____________性别:___________年龄:

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    赔偿协议书甲方(医疗机构):乙方(患方):甲乙双方根据法律法规之规定,本着平等、诚实信用的原则,经协商,在完全自愿的情况下达成如下协议:第1条患者基本情况姓名:

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    甲方:___________医院乙方:___________(患者或患者近亲属):_______________患者基本情况:姓名:___________性别:

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