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征迁行政复议
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申请人：_________________姓名_______________性别_____出生年月_____________
身份证(其他有效证件)号码___________________
工作单位__________________
住所_____________
邮政编码_____________电话________________
(法人或者其他组织)名称_____________
住所_____________
邮政编码_____________电话________________
法定代表人或者主要负责人姓名_______________职务_______________
委托代理人：_________________姓名_______________电话_______________
被申请人：_________________名称_____________
行政复议请求：
________________
事实和理由：
________________
此致
申请人：_________________
_________________年_________________月_________________日
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