派出所行政复议申请书

申请人:_________________性别______出生年月_____________

身份证(其他有效证件)号码___________________

工作单位___________________

住所_____________

邮政编码_____________电话________________

[(法人或者其他组织)名称_____________

住所_____________

邮政编码_____________电话________________

法定代表人或者主要负责人姓名_______________职务_______________]

委托代理人:

姓名_______________电话_________________

被申请人:_________________

行政复议请求:_________________。

事实和理由:_____________

此致

________________(行政复议机关)

申请人:______________

_____年_____月_____日

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对派出所行政复议

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    申请人:______________被申请人:_________________县公安局法定代表人:_________________申请人不服________

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