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深圳工伤鉴定怎么申请书
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性别:_________________
年龄:_________________
受伤时间:_________________
工伤认定书编号:_________________
申请须知:_________________
1、申请时提交被鉴定人四张一寸近期免冠照片;印件一份;
2、工伤认定书原件及复
部门
3、申请人和被鉴定人的身份证原件及复印件一份;
4、存根与工伤有关所有原始病历资料;件份及复印件二份;
5、复审鉴定须提供首次鉴定结论所有原
6、旧伤复发鉴定须提供:
①所属工伤部门介绍信;
②第一次工伤鉴定结论;
③与工伤有关的所有病历资料;
7、因病(非因工受伤)劳动能力鉴定,需提供单位委托书或解除(终止)劳动合同证明;劳动能力鉴定结论送达方式选择
单位名称:_________________邮寄送达邮寄地址:_________________
被鉴定人:_________________邮寄地址:_________________
注意事项:_________________注意事项:_________________
申请人如因填写错误或地址不详导致鉴定结论无法有效送达的,视为鉴定结论已送达。
申请人签名:_________________单位盖章:_________________
注意事项:_________________注意事项:_________________
⑴自鉴定之日起20日至40日内前往深圳市福田区彩田南路海天大厦4楼,深圳市劳动能力鉴定委员会办公室业务窗口领取鉴定结论。
⑵逾期未领取的视为送达;
⑶委托他人代领的须出具委托书及有效证件。
申请人签名:_________________单位盖章:_________________
联系电话:_________________联系电话:_________________
邮政编码:_________________邮政编码:_________________
深圳市劳动能力鉴定委员会:_________________伤(患)者:_________________身份证号码:_________________受伤部位:_________________个人社保号:_________________现申请做:_________________所在单位:_________________鉴定。申请人签名:_________________(或单位盖章)
_______年_______月_____日
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