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职工工伤认定申请书简易
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申请人:
刘__________,性别,男,出生年月:_____年_____月_____日,民族汉,籍贯襄阳市,住址:_________________湖北省襄阳市长征路春风巷__________号,身份证号码:____________________________,是襄阳市动物卫生监督所职工。联系电话____________。
被申请人:
襄阳市动物卫生监督所,地址:_________________
法定代表人:_________________
胡__________,任党总支书记、所长职务
联系电话:_________________
请求事项:_________________
请求依法认定申请人在_____年_____月_____日受伤为工伤。
事实与理由:
申请人刘__________是襄阳市动物卫生监督所职工,于a 进入该单位,在七里河检疫分所从事动物卫生监督工作。申请人刘__________于_____年_____月_____日上班时间,在执法工作中遭到经营户暴力,致使申请人刘__________头部左额部一长约。5厘米皮肤裂伤,缝合四针。右手小指、示指、中指,手掌尺侧Ⅱ度烧伤,松节油附着,全身多处松节油附着,申请人受伤后,在襄阳市第一人民医院治疗。诊断为1、头皮裂伤。2、右手Ⅱ度烧伤。3、全身多处软组织伤。4、脑外伤反应。住院治疗54天,花费医药费19253元。后因脑外伤反应强烈于_____年_____月_____日再次到襄阳市第一人民医院就诊。诊断为脑外伤后综合症。花费医药费291.8元,以上两次治疗合计花费医药费:_________________19544.8元。
根据《工伤保险条例》第十四条第三款的规定,申请人的受伤属于工伤,鉴于被申请人为主动提出工伤认定申请,特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定,申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实,并依法认定本人此次受伤为工伤。
为此,特向襄阳市劳动和社会保障局申请,请予以核实认定,深表感谢!
此致
申请人(签字):_____________
_____年_____月_____日
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申请人:_________________地址:_________________被申请人:_________________申请复议事项:请求对_______
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