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小工伤认定申请书
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申请人:_________________李__________男汉族生于19__________年_____月__________日系_________________有限公司职工现住_________________125号身份证号:_____________电话:________________
被申请人:__________________有限公司住所地:__________________工业集中区。
法定代表人:______________系该公司总经理联系电话:______________
请求事项: _
请求依法认定申请人在20__________年_____月__________日受伤为工伤。
事实与理由:
20__________年__________月__________日,申请人到被申请人处上班。20__________年__________月__________日晚十一时许,申请人在上班期间右手小拇指不慎被机器齿轮轧断。后被送往_____________医院住院治疗,期间住院__________天,花去医疗费用_______________元整。
根据《工伤保险条例》第十四条第三款的规定,申请人的受伤属于工伤,鉴于被申请人未主动提出工伤认定申请,特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定,申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实,并依法认定本人此次受伤为工伤。
此致
申请人:_________________
_______________年__________月__________日
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