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工伤鉴定申请委托
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申请人:_________________(姓名)性别:_________________民族:_________________年龄:_________________身份证号码:_________________现住:_________________联系电话:_________________
委托代理人:_________________(姓名):_________________性别:_________________民族:_________________年龄:_________________工作单位:_________________职务:_________________
现住:_________________联系电话:_________________
被申请人:_________________
法定代表人:_________________
地址:_________________
联系电话:_________________
仲裁请求:_________________
1、
2、
3、
事实和理由:_________________
此致
__________________劳动争议仲裁委员会
申请人:_________________(签名或盖章)
_________年_____月____日
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