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工伤鉴定申请委托
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申请人:_________________
住所:_________________
电话:_________________
法定代表人:_________________
委托代理人:_________________
被申请人:_________________
住所:_________________
电话:_________________
法定代表人:_________________
请求事项:_________________
事实与理由:_________________
此致
__________仲裁委员会
申请人:_________________(盖章或签名)
_________年____月____日
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