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行政赔偿申请书
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申请人：姓名、性别等基本情况。
申请事项：
申请事由：
此致
被申请的行政机关名称
申请人：
年月日
附：1、书证 份
2、物证 份
3、证人证言 份
4、证人姓名、工作单位、住址
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申请人：______________，女，土家族，__________岁，身份证号：__________________。被申请人：______________
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