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行政赔偿申请书
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被申请机关：________________
申请事项：________________
申请事由：_____________
此致
________________(赔偿义务机关名称)
申请人：__________________
__________年__________月__________日
附：_________________1.书证________________份
2.物证________________份
3.证人证言_________________份
4.证人姓名：_________________
工作单位：_________________
住址：_____________
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申请人：______________，女，土家族，__________岁，身份证号：__________________。被申请人：______________
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