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伤残鉴定复议申请书
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申请人:_________________、性别____________、年龄____________、职业____________、地址____________、身份证号____________、联系电话____________。
法定代表人(或主要负责人):_________________,职务:_________________。
委托代理人:_________________职务:_________________联系电话:_________________
被申请人:_________________、法定代表人姓名____________、职务____________
申请人因不服被申请人_________________年_________________月_________________日作出的_________________具体行政行为,向_________________机关提出复议申请,要求_________________。
事实及理由:
1.___________________________________________
2.___________________________________________
此致
_________________行政机关
申请人:_________________(签名或盖章)
_____年_____月_____日
附:_________________
1.申请书副本_________________份;
2.证据_________________份。
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