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申请工伤认定报告
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__________人保局:
__________同志系我单位正式在职在岗职工,________年________月________日________地参加_____活动中不慎摔伤,导致左手骨折,虽经积极治疗,但目前仍不能负重,给工作、生活带来诸多不便,需要继续观察、治疗。根据_____人保局工伤认定要求,我单位通过对该工伤事故进行了认真调查,具体情况报告如下:
一、 工伤发生日期及时间
________年________月________日下午_____时
二、地点
_______________
二、 工伤导致原因
参加双人绑腿赛跑________________动作不合拍,导致摔伤。
三、 初步诊断情况
________月________日,该同志及时到________医院放射科进行了检查,医生诊断结果为:左桡骨远端骨折,断端向掌侧移位,并向背侧成角,需住院手术治疗。
五、治疗情况
________日________月下午,该同志根据医院诊断结果,经咨询相关专家建议,及时赶到________医院进行治疗(详见门诊病历)。截止________月________日,该同志根据医嘱,先后3次到医院进行反复检查、治疗。________月________日,__________医院治疗期结束。后因该丽同志感觉左臂仍然不适,酸疼无力,不能负重,影响了正常的工作和生活,于________月________日又到__________医院进行检查,诊断结果为:左桡骨远端形态欠规则,似见透亮线影;左尺骨未见明显异常;左腕关节对应关系欠佳。影像结论为:左桡骨远端可疑骨折。(详见________附属医院影像学检查报告单)
六、 单位意见
该同志大局观念和集体荣誉感特别强烈,因代表单位参加__________组织的体育比赛,期伤情为工伤。建议贵单位按工伤治疗予以认定。
调查人(签字):_________________调查人(签字):_________________
_________________(单位盖章)
________年________月________日
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相关合同
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关于工伤认定申请报告
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申请人:______________,性别_____,__________年__________月_____日出生,民族_____,住_____________
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工伤认定等级申请报告
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申请人:______________,性别_____,__________年__________月_____日出生,民族_____,籍贯,住__________
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