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刑事责任附带民事赔偿书
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附带民事诉讼原告:________________,男,_______________岁,汉族,住____________________号。身份证号:_________________________,联系电话______________________
附带民事诉讼被告:_______________,男,_______________岁,__________省_______________,联系电话_________________.
诉讼请求:
判令被告人连带赔偿原告残疾赔偿金、医疗费、误工费、护理费、住院伙食补助费、营养费、交通费、鉴定费、精神损失费等损失共计_______________元。
事实和理由:____________________
此致
__________市__________区人民法院
具状人:___________________
_____________年__________月__________日
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