公务员对行政处分提起行政复议

申请人:_________________,_____________年__________月__________日出生,性别:_________________,住址:_________________,联系方式:_________________。

委托代理人:_________________,性别:_________________,工作单位:_________________,职业:_________________,联系方式:_________________。

被申请人:_________________,地址:_________________,法定代表人:_________________,职务:_________________。

行政复议请求:_________________。

事实和理由:_________________

此致(行政复议机关)

申请人:_________________(签字或者盖章)

_____________年__________月__________日

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